『住民が元気になる地域活動』研修会 参加申込書
| 8月26日（金）までに返送願います（必 着） |
必要事項をご記入の上、FAX（011―299−2967）またはメール（shiribeshi.iryou@gmail.com）でお送りください。 折り返し、事務局よりメールで返信します。
| 氏 名 ・ 性 別 | ふりがな |
| （ 男 ・ 女 ） | |
| 所 属 ・ 職 種 | |
| 所属先住所 | 〒 |
| 電話番号 | |
| FAX番号 | |
| メールアドレス（パソコンのメールが受信できるアドレス） | |
| 参加できる日程 | （ ）土曜10時〜日曜12時頃全日程参加できる場合は、上の（ ）に○をしてください。参加できない場合は、参加できる日程を下に記入してください。※ 全日程参加できる方を優先します。 |
| 9月 日（ 土 ・ 日 ） 時頃 〜 9月 日（ 土 ・ 日 ） 時頃 | |
| 昼 食 | 要 ・ 不要※ 予約制となりますので、必ずお書きください。 |
| 懇親会 | 参加 ・ 不参加 |
| 宿 泊 | 希望する ・ 希望しない※ 宿泊についてご希望等ございましたら、備考欄にお書きください。 |
| 備考（何か連絡事項等がございましたら、お書きください）
| |
【問い合わせ】後志町村地域医療人育成協議会／一般社団法人地域医療教育研究所TEL/FAX：011−299−2967研修会事務局メールアドレス：shiribeshi.iryou@gmail.com
当研究所について
医療政策に関わる支援活動
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〒001-0010
北海道札幌市北区北10条西１丁目１−１